La cobertura sanitaria universal ha sido uno de los logros más importantes del Estado del bienestar español. Desde su consolidación en los años 80, el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha garantizado el acceso a la atención médica a toda la ciudadanía, independientemente de su situación económica o laboral. Sin embargo, este principio fundamental está hoy bajo presión.
Las reformas introducidas en los últimos años, especialmente a partir del Real Decreto-Ley 16/2012, marcaron un punto de inflexión, al restringir el acceso a determinados colectivos (como personas migrantes en situación administrativa irregular) y fomentar modelos de aseguramiento privado. Aunque parte de estas medidas han sido revertidas posteriormente, dejaron un precedente preocupante: el debilitamiento del carácter universal y público de la sanidad.
Más allá del acceso formal, el deterioro progresivo del sistema público se hace evidente en las listas de espera, la saturación de urgencias, la escasez de profesionales y la creciente fuga hacia seguros privados, sobre todo en grandes ciudades. En 2024, más de 12 millones de personas en España tenían contratado un seguro de salud privado, no por opción ideológica, sino por necesidad ante los tiempos de espera inasumibles en algunas comunidades autónomas.
¿Quién gestiona la sanidad pública en España?
El sistema sanitario español es descentralizado. Las competencias en sanidad están compartidas entre el Estado y las Comunidades Autónomas (CC. AA.), en un modelo que, aunque permite cierta adaptación territorial, también ha generado desigualdades y fragmentación en la prestación de servicios.
- El Estado (a través del Ministerio de Sanidad) se encarga de establecer las bases y la coordinación general del sistema, la legislación básica, la política farmacéutica y la sanidad exterior. También juega un papel relevante en la aprobación de estrategias nacionales y en la gestión de crisis sanitarias de ámbito estatal o internacional.
- Las Comunidades Autónomas, por su parte, son responsables de la gestión directa del sistema sanitario en su territorio: contratan al personal, gestionan hospitales y centros de salud, organizan los servicios y ejecutan los presupuestos. Desde la transferencia de competencias en sanidad —culminada a principios de los años 2000—, cada comunidad tiene su propio Servicio de Salud autonómico.
Esta distribución competencial ha permitido adaptaciones útiles a las realidades locales, pero también ha dado lugar a diferencias notables en aspectos como:
- los tiempos de espera,
- las carteras de servicios complementarios,
- la financiación per cápita,
- e incluso el acceso a determinados tratamientos.
La falta de mecanismos eficaces de coordinación interterritorial, sumada a una infradotación estructural en muchas regiones, ha contribuido a una creciente desigualdad sanitaria entre comunidades, en contradicción con el principio de equidad que debería regir el sistema.
El modelo de dependencia: un sistema frágil
En paralelo, la atención a la dependencia, uno de los pilares del bienestar en sociedades envejecidas, sigue siendo un sistema tensionado e incompleto. A casi dos décadas de la aprobación de la Ley 39/2006, España arrastra un déficit estructural en su aplicación. Las demoras en las valoraciones, las listas de espera, y la infradotación presupuestaria han generado una brecha entre los derechos reconocidos por ley y los servicios efectivamente prestados.
En 2023, más de 250.000 personas fallecieron en España esperando una prestación del sistema de dependencia, según datos de asociaciones del sector. Al mismo tiempo, la gestión de muchos servicios se ha dejado en manos de grandes corporaciones, dando lugar a una lógica empresarial que prioriza la rentabilidad sobre la calidad del cuidado.
El ejemplo más paradigmático fue la tragedia vivida en muchas residencias de mayores durante la pandemia, donde la falta de medios, personal y protocolos adecuados se tradujo en una altísima mortalidad. A pesar de ello, la revisión del modelo ha sido escasa. La apuesta por un sistema de cuidados más centrado en la comunidad, el entorno domiciliario y la dignidad de la persona sigue siendo una tarea pendiente.
Mercantilización: la amenaza constante
En ambos ámbitos, sanidad y dependencia, la amenaza de la mercantilización es constante. Se manifiesta en la proliferación de conciertos con empresas privadas, en la externalización de servicios esenciales, en la aparición de seguros complementarios como paso previo a una sanidad dual. Se manifiesta también en la precarización del personal sanitario y asistencial, cuyas condiciones laborales son cada vez más incompatibles con la calidad del servicio que se espera de ellos.
Esta lógica de mercado, aplicada a la salud y al cuidado, introduce una peligrosa jerarquización de derechos: quien puede pagar, accede más rápido y en mejores condiciones; quien no, espera o se resigna.
Alternativas desde lo público
Pero también hay resistencia y alternativas. Algunas comunidades autónomas han comenzado a revertir privatizaciones, reforzar plantillas públicas y avanzar hacia modelos de atención centrados en la persona y en el entorno. Existen ejemplos de municipios que desarrollan redes de cuidados comunitarios, servicios públicos domiciliarios y centros de día innovadores.
Es necesario redoblar la inversión pública en sanidad y dependencia (España sigue por debajo de la media europea en gasto sanitario por habitante), pero también cambiar la lógica de gestión: pasar del ahorro cortoplacista al cuidado como inversión social.
Conclusión: defender lo público
Garantizar una cobertura sanitaria verdaderamente universal y un sistema de atención a la dependencia digno no es solo una cuestión de financiación, sino de modelo de sociedad. Es reconocer que la salud y los cuidados no pueden depender del mercado ni de la capacidad adquisitiva, sino de un compromiso colectivo con el bienestar común.
Defender lo público no es solo una consigna. Es una tarea diaria que implica diseñar políticas justas, dotarlas de recursos, y priorizar a las personas sobre los beneficios económicos.
Preguntas para el debate
- ¿Está hoy garantizado el acceso universal al sistema sanitario en España?
- ¿Por qué el sistema de dependencia sigue sin desarrollarse plenamente?
- ¿Cuáles son los riesgos de seguir avanzando hacia modelos mixtos o privatizados?
- ¿Qué elementos deberían formar parte de una estrategia estatal de cuidados?
- ¿Es compatible el principio de equidad con 17 modelos sanitarios autonómicos?